MODULO AUTOCERTIFICAZIONE PER IL RIENTRO A SCUOLA

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(art. 46 D.P.R.28 dicembre 2000 n. 445)

 Il/la sottoscritto/a _____________________________ _______________________________________

residente a _________________________ (_____) Via __________________________ n° _____

dimora _________________________ (_____) Via __________________________ n° _____

consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 D.P.R. n. 445/2000

DICHIARA QUANTO SEGUE

£ non aver avuto contatti a rischio, nei 14 giorni precedenti, con soggetti risultati positivi al coronavirus;

£ non presenta sintomi rilevanti per COVID-19: febbre ≥ 37,5°C e brividi; tosse di recente comparsa; difficoltà respiratorie; perdita improvvisa dell’olfatto, perdita o alterazione del gusto; raffreddore o naso che cola; mal di gola; diarrea;

£ non aver soggiornato/transitato in Stati diversi dai seguenti: Italia, Andorra, Austria, Belgio, Cipro, Repubblica Ceca, Città del Vaticano, Danimarca, Estonia, Finlandia, Francia, Germania, Irlanda, Islanda, Principato del Liechtenstein, Lettonia, Lituania, Lussemburgo, Principato di Monaco, Norvegia, Olanda/Paesi Bassi, Polonia, Portogallo, Regno Unito e Irlanda del Nord, San Marino, Svezia, Slovenia, Slovacchia, Svizzera e Ungheria)

£ non rientrare da aree che, pur comprese negli Stati di cui sopra, sono considerate a rischio epidemiologico.

£ DICHIARA DI AVER SOGGIORNATO IN BULGARIA E/O ROMANIA E DI DOVERSI SOTTOPORRE A QUARANTENA COME DA DOCUMENTAZIONE MEDICA RILASCIATA DAL PROPRIO MEDICO DI BASE

£ DICHIARA DI AVER SOGGIORNATO E/O TRANSITATO IN CROAZIA, GRECIA, MALTA E SPAGNA E DICHIARA DI:

£ aver presentato al vettore all'atto dell'imbarco e a chiunque sia deputato ad effettuare i controlli l'attestazione di essersi sottoposti al tampone nelle 72 ore precedenti con risultato negativo (che si allega);

£ dover fare il tampone, non essendo ancora trascorse le 48 ore dall'ingresso in Italia, in attesa del quale deve rimanere in isolamento fiduciario presso la propria abitazione o dimora, impegnandosi a comunicare il risultato);

£ aver effettuato il tampone al rientro in Italia con risultato negativo (che si allega).

Luogo e data ________________________ Firma: ___________________________________